Edition des fiches sanitaires

Enfant : Nom : {INDIVIDU_NOM} Prénom : {INDIVIDU_PRENOM} 
Date de naissance :{INDIVIDU_DATE_NAISS}  Genre  {INDIVIDU_GENRE} : {INDIVIDU_CIVILITE_LONG}    

Accueil :
[ ] Séjour de vacances [x] Accueil de Loisirs [x] Accueil Périscolaire
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
Joindre obligatoirement un certificat médical des vaccins.
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été
immunisé par les vaccins obligatoires. 

II - Renseignements médicaux :
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant la période d’accueil ?     oui    non 

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes d'origine,
avec la notice, et marquées au nom de l'enfant). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rougeole Oui/Non Varicelle Oui/Non Oreillons Oui/Non Scarlatine Oui/Non Coqueluche Oui/Non
Allergies médicamenteuse : oui/non
Allergies alimentaires : oui/non
Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir :
Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre

{MEDICAL_1_INTITULE} 
{MEDICAL_1_DESCRIPTION}
{MEDICAL_x_INTITULE} 
{MEDICAL_x_DESCRIPTION}
{MEDICAL_x_TRAITEMENT_MEDICAL} {MEDICAL_x_DESCRIPTION_TRAITEMENT}
III – Recommandations utiles :
Préciser si l’enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, dentaire, diabolos, etc …

IV – Responsable légal de l’enfant :
Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’accueil à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

{PERE_NOM_COMPLET} {PERE_RUE} {PERE_CP}{PERE_VILLE} {PERE_TEL_DOMICILE}{PERE_TEL_MOBILE} {MERE_NOM_COMPLET} {MERE_RUE} {MERE_CP}{MERE_VILLE} {MERE_TEL_DOMICILE}{MERE_TEL_MOBILE} Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) : {MEDECIN_PRENOM} {MEDECIN_NOM} {MEDECIN_TEL_CABINET} {MEDECIN_TEL_MOBILE}

Montpellier, le {SCOLARITE_DATE_DEBUT}